尊敬的學校：
本人因小學眼科疾病，需要進行手術治療，故申請休學。
本人于XX年XX月進入該校就讀，目前年級為XX年級。在此過程中，由于小學眼科疾病，本人曾多次前往醫院就診，進行治療。目前，該疾病仍需要進一步的治療，因此我需要暫時離開學校，進行手術和治療。
本人保證在休學期間，會努力學習，積極參加學校組織的各種活動，并積極配合醫生進行治療，以確保學業不會受到影響。
此致
敬禮
XXX
XX年XX月XX日
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