PART 01

一般治療方法

(一) 急性狂躁

雙相障礙的患者在躁狂期、輕躁狂期或兩者混合期的時(shí)間都比抑郁期短。治療急性躁狂有4類藥物：第一代抗精神病藥、第二代抗精神病藥、抗驚厥藥以及鋰鹽。躁狂的藥物治療需要聯(lián)合用藥。

第二代抗精神病藥是治療躁狂的最常用藥，它起效更快，EPS比第一代抗精神病藥少，維持治療及對(duì)雙相抑郁的治療也更有效，而第一代抗精神病藥用得少。

經(jīng)典的心境穩(wěn)定劑，如鋰鹽、雙丙戊酸鈉與卡馬西平，不論是單藥還是合并用藥治療急性躁狂均有效。主要的局限性是需要一定的時(shí)間才發(fā)揮作用。

(二) 急性雙相抑郁

抑郁是雙相障礙患者最明顯的心境狀態(tài)。雙相I型大約32%的時(shí)間是抑郁相，9%躁狂相，6%是混合相或循環(huán)。雙相II型大約1%輕躁，50%抑郁。抑郁狀態(tài)更難治療。

文拉法辛比其他抗抑郁藥更容易誘發(fā)躁狂。

只有三種藥物被批準(zhǔn)用于治療雙相抑郁。第一，氟西汀和奧氮平；第二，喹硫平；第三，魯拉西酮。雙相抑郁的患者先要用心境穩(wěn)定劑或者第二代抗精神病藥。用了足夠劑量的一種心境穩(wěn)定劑仍然進(jìn)入到抑郁期的患者，要考慮使用另一種。

(三) 維持治療

雙相障礙是一個(gè)反復(fù)發(fā)作的疾病，維持治療就是預(yù)防或減少后續(xù)的發(fā)作次數(shù)，這是標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分。

心境穩(wěn)定劑一直是維持治療的基石。鋰鹽是第一種被批準(zhǔn)用于雙相障礙的維持藥物。拉莫三嗪是第二個(gè)被批準(zhǔn)的維持治療雙相障礙的藥物，似乎對(duì)預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)比對(duì)預(yù)防躁狂復(fù)發(fā)更有效。

第二代抗精神病藥在雙相的維持治療中用得越來(lái)越多。奧氮平、阿立哌唑、喹硫平和齊拉西酮獲得批準(zhǔn)，長(zhǎng)效注射制劑藥物利培酮2009年獲批。它們?cè)陬A(yù)防躁狂上比預(yù)防抑郁更有效。

其他的心境穩(wěn)定劑，如雙丙戊酸鈉和卡馬西平在維持治療中也常見(jiàn)。

雙相障礙維持治療中先使用單藥治療是非常合理的，但需要意識(shí)到單藥治療可能會(huì)無(wú)效。單藥無(wú)法控制復(fù)發(fā)時(shí)可予以聯(lián)合用藥。

(四) 快速循環(huán)的雙相障礙

快速循環(huán)的發(fā)病率在雙相患者中為14%-50%，抑郁是一種主要的心境狀態(tài)。治療中的第一步是確定激發(fā)因素，盡可能地減少或去除該因素。下一步就是要應(yīng)用藥物治療。快速循環(huán)的雙相障礙的一個(gè)特點(diǎn)是對(duì)鋰鹽的治療有更大的阻抗。而對(duì)鋰鹽沒(méi)有療效的快速循環(huán)患者經(jīng)常對(duì)雙丙戊酸鈉有效。拉莫三嗪可以作為符合邏輯的附加藥物或是另一種心境穩(wěn)定劑的替代物，因?yàn)樗闹饕δ苁穷A(yù)防抑郁的周期發(fā)作。拉莫三嗪治療雙相II型比雙相I型療效好。第二代抗精神病藥如氯氮平，顯示了比其他藥物對(duì)快速循環(huán)的更好療效。

(五) 混合狀態(tài)

混合狀態(tài)代表過(guò)了從一種極端向另一種極端的轉(zhuǎn)換，在躁狂發(fā)作的晚期階段，或在一些患者中是持續(xù)的混合狀態(tài)。雙丙戊酸鈉比鋰鹽在治療混合狀態(tài)上更有效。用卡馬西平防止混合狀態(tài)發(fā)生比急性治療的療效好。拉莫三嗪已被證明對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng)的雙相障礙有效，但滴定較慢阻礙了拉莫三嗪在治療任何急性狀態(tài)時(shí)的應(yīng)用。

一開(kāi)始單用第二代抗精神病藥或雙丙戊酸鈉是合理的；當(dāng)單藥療效不佳時(shí)，應(yīng)該聯(lián)合使用雙丙戊酸鈉與第二代抗精神病藥；當(dāng)?shù)诙咕癫∷幒碗p丙戊酸鈉聯(lián)合治療療效仍不顯著時(shí)，可加用拉莫三嗪或鋰鹽。一般要避免使用抗抑郁藥，但苯二氮卓類可以改善睡眠、減輕焦慮和激惹。

PART 02

鋰鹽

(一) 適應(yīng)證

鋰鹽被批準(zhǔn)治療急性躁狂，以及預(yù)防或減少有躁狂史的躁郁患者的后續(xù)發(fā)作的維持治療藥物。也可以作為輔助用藥，用于有心境易變、沖動(dòng)性暴力或憤怒，甚至是經(jīng)前期煩躁、酗酒、BPD或慢性精神分裂癥的患者，或是作為增強(qiáng)劑用于多種對(duì)治療有阻抗的障礙。

(二) 藥理作用

(三) 臨床使用證

1. 急性躁狂、

鋰鹽起效慢，7-14天。初始會(huì)使用抗精神病藥，隨后加用鋰鹽，或是用兩種藥物來(lái)穩(wěn)定患者。另一個(gè)替代策略是用鋰鹽和苯二氮卓類如勞拉西泮或氯硝西泮作為急性躁狂的起始治療。

2. 雙相障礙維持治療

鋰鹽在雙相障礙維持治療中的作用。在預(yù)防雙相患者自殺企圖，以及自殺實(shí)施方面鋰鹽也有效。鋰鹽對(duì)預(yù)防躁狂比預(yù)防抑郁的發(fā)生更有效果。

停藥方面，雙相患者在數(shù)月內(nèi)緩慢地停用鋰鹽，可顯著減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。鋰鹽終端可能會(huì)增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。維持使用鋰鹽的時(shí)間宜長(zhǎng)不宜短是謹(jǐn)慎的。

3. 精神分裂癥譜系障礙

鋰鹽血清水平在0.8-1.1毫克當(dāng)量/升范圍內(nèi)可與抗精神病藥聯(lián)合使用治療分裂情感性障礙的患者。

4. 抑郁障礙

鋰鹽在雙相障礙的患者中有抗自殺的功效，在單相抑郁的患者中有同等的預(yù)防作用。鋰鹽是最好的經(jīng)過(guò)研究的抗抑郁藥增效劑之一，對(duì)不同的抗抑郁藥都有增效作用。目前鋰鹽在難治性抑郁中的流行度在下降。

5. 憤怒和易激惹

一些有發(fā)作性難以控制的憤怒傾向的患者對(duì)鋰鹽有反應(yīng)。對(duì)于暴力犯罪的人群，鋰鹽可以控制沒(méi)有刺激或由微小刺激所致的憤怒，但是不能控制那些預(yù)謀的攻擊性行為。鋰鹽對(duì)那些有器質(zhì)性障礙或有發(fā)作性憤怒的精神發(fā)育遲滯的患者有效。對(duì)于治療有發(fā)作性攻擊行為的兒童或減少有BPD自殘行為的患者有效。

(四) 副作用

1. 神經(jīng)肌肉與中樞神經(jīng)系統(tǒng)

最常見(jiàn)的副作用是震顫，主要見(jiàn)于手指。也出現(xiàn)齒輪樣或輕度的帕金森樣體征或者原有的帕金森病加重。有出現(xiàn)思維緩慢、健忘及記憶缺陷，創(chuàng)造力降低，嗜睡和疲乏。

2. 胃腸道

慢性惡心和水樣便可能同時(shí)出現(xiàn)或分別出現(xiàn)。

3. 體重增加與內(nèi)分泌

體重增加的副作用是僅次于認(rèn)知的副作用，早期會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能下降。

4. 腎臟

在約1/5患者中導(dǎo)致多尿伴有繼發(fā)性煩渴，另一個(gè)不同的潛在的更嚴(yán)重的腎臟問(wèn)題是間質(zhì)性腎炎，每6-12個(gè)月檢查腎功能是值得的。

5. 心血管

鋰鹽能產(chǎn)生心電圖ECG的良性改變，如T波變平或倒置。

6. 皮膚損壞

鋰鹽導(dǎo)致的皮疹多種多樣，痤瘡是其中最常見(jiàn)的，銀屑病可能在鋰鹽使用后加重，干性非炎癥大皰樣皮疹相對(duì)常見(jiàn)。脫發(fā)，但頭發(fā)可以再生。

(五) 準(zhǔn)備

(六) 劑量和用法

鋰鹽的滴定一般要達(dá)到治療有反應(yīng)且血漿水平足夠。急性躁狂時(shí)要快速達(dá)到足夠高水平的血漿鋰水平0.8-1.2毫克當(dāng)量/升。當(dāng)患者處于緩解期用鋰鹽穩(wěn)定以防止未來(lái)的心境發(fā)作時(shí)，可以使用更低的劑量，每天1-2片300毫克的片劑。一旦患者有了穩(wěn)定的每日劑量，就可以按照需要來(lái)分配每日服藥的次數(shù)。針對(duì)其他的目標(biāo)癥狀，當(dāng)病情沒(méi)有那么緊急時(shí)，初始計(jì)量300毫克每天2次就足夠了。

(七) 孕期用藥、

如果可能的話，限制孕期鋰鹽的使用是合理的。

PART 03

抗驚厥藥

抗驚厥藥（如卡馬西平和丙戊酸）主要作用于顳葉和邊緣系統(tǒng)，對(duì)雙相障礙特別是急性躁狂的患者有效。丙戊酸、卡馬西平、拉莫三嗪在治療心境障礙時(shí)得到了最大關(guān)注。

(一) 丙戊酸鈉

1. 適應(yīng)證

鋰鹽與丙戊酸鈉治療急性躁狂都比非典型抗精神病藥起效慢。丙戊酸鈉在混合狀態(tài)的急性和長(zhǎng)期治療方面都比鋰鹽有更好的效應(yīng)。有腦電圖異常的雙相患者是丙戊酸鈉更好的治療對(duì)象。其他對(duì)丙戊酸鈉治療反應(yīng)的預(yù)示包括那些同時(shí)患有BPD但缺乏精神病性發(fā)作的患者。它是治療雙相患者是一種有效的預(yù)防性藥物，在預(yù)防躁狂發(fā)作方面比預(yù)防抑郁發(fā)作更有效。其治療急性單相或雙相抑郁的療效尚不清楚。可能治療驚恐障礙有效，也別是當(dāng)驚恐障礙合并物質(zhì)濫用或擔(dān)心使用苯二氮卓類藥物時(shí)。丙戊酸鈉用于治療激越已經(jīng)多年。也逐漸被用于治療攻擊性，特別是在有腦損傷的患者中。也與研究其在之勞BPD患者的沖動(dòng)、心境不穩(wěn)和自殘方面的作用。丙戊酸鈉加用3脂肪酸可能在控制憤怒爆發(fā)和沖動(dòng)方面改進(jìn)其效果。

2. 劑量和用法

丙戊酸鈉速釋型IR的起始劑量是15毫克/（千克*天），每日2次。當(dāng)換用ER劑型時(shí)，每日應(yīng)該增加劑量約1/3。ER劑型的體重增加等副作用較少。初始劑量20毫克/千克治療急性躁狂時(shí)可以加速起效。當(dāng)服藥后快速改善時(shí)，可以繼續(xù)使用相同劑量和血藥濃度作為維持治療，密切觀察毒性作用。

3. 副作用

肝功能檢測(cè)最少每6-12個(gè)月做一次。體重增加是患者停藥的最常見(jiàn)的原因。血小板減少與血小板功能不良是使用丙戊酸鈉的患者報(bào)告的。鎮(zhèn)靜是丙戊酸鈉治療的常見(jiàn)副作用之一。消化道不適是繼體重增加之后的第二個(gè)常見(jiàn)的副作用，可能表現(xiàn)為惡心、腹痛、嘔吐、腹瀉，與劑量有關(guān)。脫發(fā)是由于丙戊酸鈉干擾了鋅與砷的沉淀所致。丙戊酸可能與女性的多囊卵巢有關(guān)。

4. 藥物相互作用

丙戊酸鈉嚴(yán)重的相互作用不常見(jiàn)。其代謝大約25%依賴于肝臟的P450系統(tǒng)。丙戊酸鈉可能使拉莫三嗪的血藥濃度雙倍增加并且增加皮疹的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)聯(lián)合使用時(shí)，拉莫三嗪需要非常緩慢地增加。

5. 孕期用藥

如有可能避免在孕期或可能懷孕的女性中使用此藥。

(二) 卡馬西平

卡馬西平治療雙相障礙是繼丙戊酸鈉、鋰鹽和SGA之后的選擇，它具有與其他藥物相互反應(yīng)的動(dòng)力學(xué)傾向。

1. 適應(yīng)證

治療急性躁狂比鋰鹽起效快但比抗精神病藥慢。卡馬西平治療快速玄幻性雙相障礙的患者（1年有4次或更多次心境發(fā)作）效果優(yōu)于鋰鹽。在治療重性抑郁障礙方面還沒(méi)有很好的研究。將卡馬西平加入抗精神病藥中進(jìn)行食療的一項(xiàng)復(fù)雜的影響因素是卡馬西平誘導(dǎo)肝酶，加速其藥物在肝臟的代謝。

使用此藥治療暴力性非精神病性或那些經(jīng)歷酒精或苯二氮卓類戒斷癥狀的患者有一定的希望。卡馬西平能夠顯著降低沖動(dòng)性，治療BPD有一定的作用，在治療PTSD患者時(shí)也有效。

2. 劑量與方法

血藥濃度在頭8周的治療中至少需要每周檢測(cè)一次。藥物過(guò)量的常見(jiàn)表現(xiàn)是復(fù)視、協(xié)調(diào)障礙、鎮(zhèn)靜。

3. 副作用

卡馬西平最常見(jiàn)的副作用是鎮(zhèn)靜、疲勞、惡心和眩暈。大劑量時(shí)共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、肌肉協(xié)調(diào)障礙和眼震經(jīng)常是明顯的，超劑量可能會(huì)導(dǎo)致木僵，進(jìn)展到昏迷和死亡。皮疹比使用其他精神活性藥物更常見(jiàn)。

4. 藥物相互作用

其影響了很多藥物的代謝，影響了它的臨床使用。

5. 孕期用藥、

如果可能，在孕期的頭三個(gè)月應(yīng)該停用。能夠進(jìn)入母乳，應(yīng)該避免母乳喂養(yǎng)。

(三) 拉莫三嗪

拉莫三嗪是治療部分復(fù)雜性癲癇和大發(fā)作的藥物，是鋰鹽之外的第二個(gè)藥物用于雙相I型障礙的維持治療。

1. 適應(yīng)證

在雙相障礙的維持治療中能夠延長(zhǎng)出現(xiàn)心境發(fā)作的時(shí)間。將它加到鋰鹽中治療雙相的抑郁可能有效，也沒(méi)有顯著地使患者轉(zhuǎn)成躁狂或輕躁狂。治療環(huán)形心境障礙、難治性單相抑郁、分裂情感性障礙甚至是BPD也有效。

2. 副作用

保守用藥時(shí)大部分患者耐受性很好，體重增加或認(rèn)知影響的副作用是最小的，最大的擔(dān)憂是嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

用藥過(guò)量是非常嚴(yán)重的，過(guò)量的癥狀包括譫妄、眼周水腫、全身紅斑、肝炎和腎衰。

3. 劑量與用法

拉莫三嗪應(yīng)逐漸減量，不要驟然停藥。任何抗驚厥藥的突然停藥都偶爾引起癲癇發(fā)作。

4. 孕期用藥

如果可能，建議絕大部分患者在受孕前停藥。

（四）其他抗驚厥藥

1. 加巴噴丁和普瑞巴林

加巴噴丁有抗焦慮的作用，被探索用于治療雙相障礙，是中度作用。其治療焦慮的作用可能比治療雙相的作用大。加巴噴丁可治療神經(jīng)阻滯劑所致的運(yùn)動(dòng)障礙。小樣本研究表明，它可能幫助減輕可卡因和酗酒的戒斷癥狀。加巴噴丁對(duì)大麻濫用有效。

普瑞巴林被批準(zhǔn)治療癲癇、纖維肌痛和神經(jīng)痛，并正在考慮用于治療GAD。

這兩種藥通常用于治療神經(jīng)痛的疾病。

副作用是嗜睡和頭暈，還包括共濟(jì)失調(diào)、震顫、惡心、復(fù)視和頭痛。普瑞巴林可能比加巴噴丁更易導(dǎo)致體重增加。藥物過(guò)量時(shí)昏睡。沒(méi)有明顯嚴(yán)重的藥物相互作用。

2. 托吡酯

托吡酯的獨(dú)特性，使用此藥20-50%的患者體重不升反降。在標(biāo)準(zhǔn)的心境穩(wěn)定劑中，加入托吡酯可能幫助快速循環(huán)型以及雙相障礙共病酒精濫用和攻擊行為的患者。有可能幫助那些獨(dú)立于雙相障礙的物質(zhì)濫用問(wèn)題。最常作為厭食劑使用，以減輕心境穩(wěn)定劑如奧氮平所致的體重增加。

最常見(jiàn)的副作用是嗜睡、感覺(jué)異常、眩暈、視力問(wèn)題、厭食和認(rèn)知問(wèn)題。有增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，需大量飲水。

3. 噻加賓

被批準(zhǔn)用于治療癲癇。副作用包括與劑量相關(guān)的嗜睡、眩暈、暈厥和惡心。

4. 奧卡西平

使用奧卡西平治療那些不能耐受卡馬西平的或擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)藥物相互作用的雙相患者，也使用它治療激越。

5. 左乙拉西坦、唑尼沙胺和乙琥胺

PART 04

抗精神病藥

抗精神病藥一直被認(rèn)為是治療急性躁狂的重要藥物。非典型抗精神病藥更多的用于治療心境障礙，起效更快。SGA比鋰鹽和丙戊酸鈉在治療雙相的不同方面更具多樣性。

氯丙嗪治療急性躁狂在鋰鹽之后的第二種藥物。

奧氮平比鋰鹽有更多的治療雙相障礙的適應(yīng)證。治療急性躁狂，雙相的維持治療和雙相抑郁的急性治療（與氟西汀合用）。

喹硫平、齊拉西酮、利培酮、阿塞那平、魯拉西酮和阿立哌唑都被批準(zhǔn)用于治療急性躁狂。

PART 05

苯二氮卓類

主要是氯硝西泮和勞拉西泮被報(bào)告在治療急性躁狂時(shí)有效。它們的副作用是所有苯二氮卓類都具有的：鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)和協(xié)調(diào)性差。

所有的苯二氮卓類都能治療與急性躁狂有關(guān)的多動(dòng)、激越和失眠。

PART 06

鈣通道阻滯劑

維拉帕米、硝苯吡啶、地爾硫卓以及許多新型藥物，主要用于治療高血壓、心絞痛和室上性心律失常。雙相患者伴有心血管問(wèn)題，服用這些藥物是有幫助的，在懷孕的雙相患者中可以嘗試。最常見(jiàn)的副作用是眩暈、頭痛和惡心。

PART 07

Omega-3脂肪酸

情感性疾病與Omega-3缺乏有關(guān)。亞洲國(guó)家抑郁發(fā)生率較低，或許與其日常飲食中的魚(yú)類較多有關(guān)。APA推薦EPA/DHA在有心境、沖動(dòng)控制和精神病性障礙患者使用。